Naručivanje dječji odjeli

Pretraživanje

Bolnička jedinica za centralno naručivanje pacijenata

Potvrda o narudžbi pacijenta

Tip narudžbe:	bolničko liječenje specijalistički i subspecijalistički pregled dijagnostički i terapijski postupak
Ime:
Prezime:
OIB:
Datum rođenja:
Adresa pacijenta:
Mjesto i poštanski broj:
Telefon/mobitel (0X/XXX XXXX):
E-mail adresa:
Matični broj osiguranika: * matični broj osiguranika označen je crvenom bojom
Vrsta zdravstvene usluge za koju se pacijent naručuje:
Priložite datoteku (nije obavezno): Click or drag a file to this area to upload. * Ograničena veličina datoteke je 3MB Dozvoljeni formati: pdf, jpg, png, gif, bmp, tiff, zip, rar Ukoliko želite poslati više priloga molimo Vas da iste zapakirate u ZIP ili RAR arhivu i tako priložite.