Citologija

Povijest kliničke citologije u KBC-u Rijeka

Klinička citologija danas

Citološke pretrage i tehnike

• Papa test - citologija u prevenciji raka vrata maternice

  P

  apa test je temeljna metoda probira i ranog otkrivanja raka vrata maternice. Osim u probiru citologija se primjenjuje u dijagnostici i praćenju promjena vrata maternice. Citološkom analizom promijenjeih stanica moguće je kod zdravih, asimptomatskih žena ustanoviti postojanje predstadija raka. Zahvaćeno područje vrata maternice ginekolog može potom odstraniti jednostavnim zahavatom i time postići potpuno izlječenje. Godišnje analiziramo gotovo 40.000 papa testova zaprimljenih iz svih ordinacija primarne zdravstvene zaštite žena Primorsko-goranske županije i samog grada Rijeke, dijela Ličko-senjske županije, kao i iz poliklinike i odjela KBC Rijeka. Obrađuju se  Papa testovi u okviru oportunističkog probira i organiziranog Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice. Suvremeni pristup otkrivanju i praćenju lezija vrata maternice, osim visoko kvalitetne citologije, uključuje molekularno HPV testiranje i određivanje biomarkera p16/Ki-67. Takav multimodalni pristup kojim se procjenjuje rizik nastanka lezija visokog stupnja preporučen je u smjernicama na svjetskoj i europskoj razini.

• Dijagnostika humanog papiloma virusa (HPV)

  U

  molekularnom HPV laboratoriju pomoću HPV DNA testa analizira se prisustvo visokorizičnih sojeva humanog papiloma virusa u uzorcima vrata maternice i, rjeđe, analne regije. Uzorak za HPV test je stanični uzorak, a uzima se na sličan način kao za papa test te šalje u citološki laboratorij.Analiza se vrši u svrhu trijaže blago abnormalnih papa testova te u praćenju izlječenja nakon ranijih abnormalnih nalaza i nakon lokalnih zahvata na vratu maternice. Prisustvo visokorizičnih sojeva HPV-a ne znači prisustvo bolesti već je to znak povećanog rizika kod takvih pacijentica i pacijenata. U našem laboratoriju moguće je izvršiti kotestiranje, odnosno istovremeno testiranje uzorka citologijom (konvencionalnim papa testom ili tekućinskom citologijom) i HPV testom. Ukoliko se koristi tekućinska citologija papa test i HPV test izrađuju se iz iste bočice s uzorkom. Metode koje koristimo su Hybrid Capture 2 HPV DNA test i HPV cobas 4800 sustav.

• Biomarker p16/Ki-67

  B

  iomarker p16/Ki-67 primjenjuje se na citološkim uzorcima vrata maternice u svrhu bolje predikcije lezija visokog stupnja. Pozitivan rezultat najčešće zahtijeva dodatnu dijagnostiku vrata maternice kolposkopijom i biopsijom. Pretraga se izrađuje na staničnom uzorku papa testa pomoću imunocitokemijske metode, a metoda koja se koristi je CINtest PLUS.

• Direktna citologija endometrija – uterobraš

  U

  zorak za citodijagnostiku izravnih uzoraka endometrija dobiva se posebnom sterilnom četkicom – uterobrašom. Postupak obavlja ginekolog u ambulantnim uvjetima, a najčešće indikacije su granična i asimptomatska zadebljanja endometrija kao i blaže metroragije. Citološki nalaz usmjerava daljnji postupak i odluku ginekologa o potrebi histološke pretrage ili kiretaže.

• Citologija stidnice (vulve)

  C

  itodijagnostika briseva stidnice analizira se kod pacijentica s vidljivim promjenama te u praćenju nakon operativnih zahvata. Uzorke stanica s površine promjene ili kože stidnice uzima ginekolog pomoću četkice i šalje u citološki laboratorij. Citologija pruža informaciju o prirodi promjene, a kod sumnjivih nalaza citologije ili dugotrajnih promjena potrebno je napraviti biopsiju i patohistološku pretragu.

• Analna citologija (analni papa test)

  A

  nalna citologija može detektirati premaligne promjene analnog kanala te se primjenjuje u svrhu prevencije analnog raka najčešće povezanog s HPV infekcijom. Citologija anusa analizira se kod muških i ženskih pacijenata iz rizičnih skupina: imunodeficijentnih, HIV pozitivnih, pacijentica s dokazanom lezijom vrata maternice te MSM populacije. Pozitivan nalaz atipičnih stanica zahtijeva daljnju obradu anoskopijom te po potrebi i biopsijom.

• Citodijagnostika jajnika, jajovoda i peritonealne šupljine

  T

  ijekom operativnih zahvata na jajnicima i jajovodima uzorci iz peritonealne šupljine i cističnih tvorbi analiziraju se u svrhu dijagnostike te, ukoliko se radi o malignomu, služi u  određivanju stadija proširenosti tumora. Preliminarni intraoperacijski nalaz javlja se ginekologu operateru, a završni nalaz se izdaje nakon detaljne obrade i analize uzorka i primjene dodatnih metoda.

• Citologija oka i okolnih struktura

  C

  itologija oka i okolnih struktura primjenjuje se u svrhu dijagnostike benignih promjena, najčešće upala te malignoma. Zajedničkim pristupom oftalmolog i klinički citolog sudjeluju u dobivanju uzoraka, najčešće struganjem promjena pomoću kohleje ili citološkom punkcijom tankom iglom. Citološka pretraga ovog sijela osobito je pogodna jer je dovoljan mali uzorak dobiven na minimalno invazivan način koji čuva strukture ovog nevelikog organa.

• Hematološka citologija

  U

  hematološkoj citologiji najčešće su analize periferne krvi, koštane srži i limfnih čvorova u obradi i postavljanju dijagnoze hematoloških bolesti: anemija, kroničnih i akutnih leukemija, mijelodisplastičnog sindroma, bolesti plazma stanica, Hodgkinovog i non-Hodgkinovih limfoma i dr. Uz standardno obojene uzorke May-Gruenwald-Giemsa metodom, primjenjuju se i sve potrebne citokemijske analize kao što su: score alkalne fosfataze u leukocitima periferne krvi, prikazivanje ekstrahemoglobinskog željeza u punktatu koštane srži, POX, PAS, NSE u diferencijalnoj dijagnostici akutnih leukemija i sl. Imunocitokemijske analize primjenjuju se u diferencijalnoj citodijagnostici limfnih čvorova i koštane srži, osobito kod određivanja ishodišta metastaza u te organe. Uloga kliničkog citologa u brzom postavljanju dijagnoze akutne leukemije je neizostavna te su citološki timovi kontinuirano na raspolaganju kliničarima hematolozima.

• Citologija dojke

  C

  itološka analiza punktata dojke kod palpabilnih i nepalpabilnih promjena doprinosi trijažiranju pacijentica koje potrebuju daljnju invazivniju dijagnostiku. Često se koristi u obradi pacijentica s pozitivnim nalazom mamografije u okviru Nacionalnog preventivnog programa za rak dojke. Punkcije dojke vrše se pod kontrolom UTZ, na Kliničkom zavodu za radiologiju. Također, citološki se analizira iscjedak dojke koji se pojavljuje izvan perioda trudnoće i laktacije, a uzorak se uzima kroz tri uzastopna dana. Intraoperacijska citološka analiza sentinel limfnih čvorova dio je postupnika pri operativnom liječenju raka dojke. Preoperacijska citološka punkcija aksilarnih limfnih čvorova važan je element za planiranje i izbor terapijskih opcija kod raka dojke.

• Intraoperacijska citologija limfnog čvora čuvara

  K

  od dijagnoza melanoma, raka dojke, endometrija i vrata maternice operacijski zahvat najčešći je pristup liječenju pacijenata. Uloga limfnog čvora u koji prvo dolazi limfa iz područja tumora („limfni čvor-čuvar“) važna je u širenju metastaza primarnog tumora. O statusu limfnog čvora čuvara, odnosno o prisustvu ili odsustvu malignih stanica, ovisi opseg operacijskog zahvata. Tijekom operacije, prethodno označeni limfni čvor šalje se na brzu, intraoperacijsku, citološku i u dijelu slučajeva, histološku analizu kada klinički citolog i patolog u rezu čvora među normalnim limfocitima otkrivaju maligne stanice te se u vrlo kratkom vremenu nalaz javlja u operacijsku dvoranu. Procedura je za citologa i patologa vrlo stresna i odgovorna, ali takvim precizno uhodanim multidisciplinarnim postupkom u KBC-u Rijeka pacijenti dobivaju visoko kvalietetno, pravovremeno i optimalno liječenje.

• Citologija štitnjače

  C

  itološka analiza punktata štitnjače osnovna je mikroskopska morfološka dijagnostička metoda na osnovi koje se postavlja indikacija za operativni zahvat, ili eventualno, druge pretrage. Nodozne promjene štitne žlijezde vrlo su česte, i citološka punkcija je najpouzdaniji način izdvajanja suspektnih i malignih čvorova koji zahtjevaju daljnju obradu ili operativno liječenje. Punkcije se izvode isključivo pod kontrolom UTZ na Kliničkom zavodu za radiologiju i Kliničkom zavodu za nuklearnu medicinu, a dobiveni uzorci dostavljaju se na odjel za opću citologiju Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju, gdje se i podižu citološki nalazi.

• Citološke analize u gastroenterologiji

  C

  itološke analize u gastroenterologiji primjenjuju se najčešće za uzorke žarišnih promjena jetre, gušterače, gdje se osim uzoraka dobivenih citopunkcijom dubokih organa primjenjuje i citologija otisaka bioptičkog materijala dobivenog iglenom biopsijom. Ove punkcije i biopsije vrše se pod kontrolom UTZ, endoskopskog UTZ ili CT-a. Citološki se analiziraju i uzorci dobiveni četkanjem („brushing“) sluznice prilikom endoskopskih pretraga, prvenstveno ductus choledochusa.

• Citologija glave i vrata

  A

  spiracijska citologija glave i vrata, odnosno patoloških tvorbi slinovnica, limfnih čvorova vrata, cisti vrata, promjena na tonzilama, nepcu, i ostalih tumorskih tvorbi tog područja također se primijenjuje u svrhu brze diferencijalne dijagnoze. Punkcije se obavljaju pod kontrolom UTZ ili pod kontrolom palpacije za jasno palpabilne, površno smještene tvorbe.

• Citologija likvora

  C

  itologija likvora s određivanjem diferencijalnog  staničnog sastava, primjenjuje se u svrhu dijagnostike upalnih bolesti i tumora CNS-a, te kod dijagnostike i redovitog praćenja hematoloških malignih bolesti kod djece.

• Skarifikati kožnih promjena

  C

  itološka dijagnostika moguća je i kod raznih kožnih promjena (osim kod pigmentiranih lezija!). Radi se o struganju površine promjene do pojave krvi, te uzimanja otiska na predmetno stakalce. Najčešće se koristi za dijagnostiku Pagetove bolesti areole i mamile.
  Citološki se analiziraju i brisevi ili otisci vezikularnih lezija kože – npr. Herpes, varicella i sl.

• Aspiracijska citologija

  A

  spiracijska citologija tankom iglom primjenjuje se u obradi tumorskih tvorbi u svim organima i lokalizacijama. U obradi povećanih limfnih čvorova, nepoznate etiologije ili kod sumnje na metastatsku bolest citološka punkcija je najčešće prva pretraga. Također, primjenjuje se u dijagnostici tvorbi lokomotornog sustava i mekih tkiva. Aspiracijska citološka punkcija najčešće se izvodi uz pomoć ultrazvučnog navođenja te se stoga usko surađuje s radiolozima i kliničarima. Citološke punkcije koštane srži, limfnih čvorova i tumorskih tvorbu obavljaju se u ambulantama i dijagnostičkim jedinicama KBC-a Rijeka uz prisustvo citologa ili citotehnologa.

• Citologija ascitesa, pleuralnog i perikardijalnog izljeva

  T

  ekući uzorci ascitesa, pleuralnog i perikardijalnog izljeva bogati su stanicama te predstavljaju vrijedan materijal za citomorfološku dijagnostiku. Citološkom analizom moguće je razlikovati upalne i reaktivne izljeve od izljeva izazvanih malignim procesima. U tu svrhu tekući uzorci obrađuju se u citocentrifugi, a osim standardne analize primjenjuje se imunocitokemija i tehnika staničnih blokova, a po potrebi citološki sedimenti mogu se koristiti i za molekularne analize.

• EUS-FNA, EBUS-FNA

  E

  ndoskopski ultrazvuk (EUS) i endobronhalni ultrazvuk (EBUS) postupci su koji pomoću posebnih ultrazvučnih sondi kroz lumen šupljih organa vizualiziraju i analiziraju okolne strukture u prsištu i gornjem abdomenu. Pri tom je moguće izvesti punkciju tankom iglom (fine needle aspiration – FNA) uočenih tumora ili lezija u svrhu dobivanja dijagnoze. Te pretrage su složene i zahtjevne za pacijente i za kliničare pa se u svrhu dobivanja kvalitetnog citološkog materijala traži prisustvo specijalista kliničkog citologa i citotehnologa i provođenje brze procjene materijala.

• Brza procjena materijala

  P

  ri postupku brze procjene citološkog materijala citolog prisustvuje bronhoskopiji, transbronhalnoj punkciji ili nekom drugom postupku i na licu mjesta obavještava kliničara da li je dobio kvalitetan uzorak koji sadržava dovoljno dobro očuvanih tumorskh stanica ili treba ponavljati postupak. Ta procedura, poznata pod engleskom kraticom ROSE („rapid on site evaluation“), također se primjenjuje kod citološih punkcija tankom iglom vođenih endoskopskim ultrazvukom (EUS-FNA i EBUS-FNA) u svrhu dijagnostike tvorbi u trbušnoj šupljini, prvenstveno tumora pankreasa i područja duodenuma te dijagnostike tumora medijastinuma.

• Pulmološka citologija

  U

  okviru pulmološke citologje obrađuju se uzorci sputuma, lavata bronha, uzorci dobiveni četkanjem bronha prilikom bronhoskopije, uzorci bronhiloalveolarnelavaže,  transbronhalnihpunktata, pleuralnog izljeva te aspiracijska citologija tumora i patoloških tvorbi dostupna citološkoj punkciji pod kontrolom ultrazvuka. Pri transtorakalnim punkcijama uz histološki bioptički preparat, najčešće se dobije i uzorak za citološku analizu. Tijekom bronhoskopske pretrage primjenjuje se intraproceduralni postupak brze procjene uzorka na licu mjesta (ROSE – rapid on site evaluation) što predstavlja izuzetno važan  postupak u poboljšanju kvalitete uzorka za citološku analizu te za kasnije potrebne imunocitokemijske i molekularne dodatne tehnike. Izuzetno usko i svakodnevno se surađuje s kliničarima pulmolozima uz „krevet“ pacijenta. U suradnji s torakalnim kirurzima obavljaju se i intraoperacijske procjene citoloških otisaka tumora u svrhu određivanja intraoperacijske dijagnoze te procjenu resekcijskih rubova operativnog preparata.

• Pulmološka citologija u određivanju terapije „pametnim“ ljekovima

  D

  ijagnoza karcinoma pluća (bronha) podtipa ne-malih stanica zahtijeva dodatnu molekularnu i imunohisto/citokemijsku analizu tumora u svrhu određivanja specifičnih prediktivnih tumorskih biljega kao što su EGFR, ALK, PDL-1 i ROS. Testiranja se mogu provoditi na histološkim i citološkim uzorcima. Ukoliko rezultati testiranja potvrde prisustvo navedenih biljega, pacijenti su kandidati za terapiju modernim „pametnim“ ljekovima. Citološki uzorci dobiveni četkanjem bronha, punkcijom tumora ili pleuralnog izljeva pogodni su za molekularne analize. Citolog na stakalcu, pod kontrolom svjetlosnog mikroskopa, označava područja najveće gustoće tumorskih stanica koje se potom šalju na molekularnu analizu.

• Urološka i nefrološka citologija

  C

  itološka analiza urina primjenuje se kao jedna od prvih dijagnostičkih pretraga kod nalaza mikrohematurije, ali i svake druge sumnje na patologiju uro trakta. Analizira se nativni sediment urina zbog procjene izgleda eritrocita (izomorfni, dismorfni) te obojeni sedimenti (MGG i Papanicolaou bojenje) za detaljnju analizu stanica uz ocjenu prisustva atipičnih, suspektnih i tumorskih stanica. Također se vrši analiza kateteriziranog urina iz mjehura te posebno iz uretera i pijelona. Kod pacijenata s transplantiranim bubregom prati se pojava Decoy stanica koje upućuju na infekciju polyoma virusom. U suradnji s urolozima obavljaju se i intraoperacijske procjene citoloških otisaka tumora u svrhu određivanja intraoperacijske dijagnoze te procjenu resekcijskih rubova operativnog preparata.

• Citologija u pedijatriji

  K

  od djece citološki se analiziraju svi uzorci kao i kod odraslih, a većina citoloških punkcija obavlja se na Klinici za pedijatriju, lokalitet Kantrida, te se uzorci dostavljaju na odjel za opću citologiju na lokalitetu Rijeka. Posebno mjesto u pedijatrijskoj citologiji zauzima dijagnostika akutnih leukemija, procjena odgovora na terapiju i praćenje remisije te rano otkrivanje relapsa bolesti. U tu svrhu analiziraju se razmazi periferne krvi, punktati koštane srži, i cerebrospinalni likvor. Isto vrijedi i za solidne maligne tumore dječje dobi. Čest predmet citološke analize su i punktati limfnih čvorova kod raznih zaraznih i upalnih, kao i malignih bolesti.

• Tekućinska citologija (liquid based cytology – LBC)

  T

  ehnikom tekućinske citologije stanični uzorak se uranja u tekući fiksacijski medij koji je stabilan dva tjedna na sobnoj temperaturi i šest tjedana u hladnjaku. Iz njega se u posebnom aparatu izrađuju jednoslojni preparati na predmetnom stakalcu. Tekućinska citologija može se koristiti za sve citološke uzorke, a najpoznatija primjena je za papa test i citologiju urina. Stanice u tekućem mediju su očuvane te je takav uzorak pogodan za dodatne analize imunocitokemijom ili molekularnim tehnikama. Praktični primjer: iz istog uzorka tekućinske citologije istovremeno se može izraditi papa test i HPV test te se ne moraju uzimati dva odvojena uzorka.

• Imunocitokemija

  N

  ormalne i maligne stanice sadržavaju na svojoj povrsini, u jezgri ili citoplazmi, određene molekule – antigene, koji su za pojedini tip stanica manje ili više specifični. Imunocitokemijska analiza omogućava vizualizaciju tih antigena u citološkim preparatima, pomoću antitijela označenih bojom. Ova metoda koristi se za određivanje tipa tumora, ishodišta metastaza tumora nepoznatog porijekla, ali i za određivanje nekih prognostičkih i prediktivnih biljega na tumorskim stanicama. Može se primjeniti na svim citološkim uzorcima.

• FISH

  C

  itogenetske abmormalnosti, kako numeričke, tako i strukturalne, nalaze se kod brojnih tumora, posebno hematoloških, a njihova prisutnost odražava podtipove tumora s različitom biologijom i prognozom, i posljedično različitim terapijskim pristupom. Fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) je metoda kojom se takve citogenetske abnormalnosti otkrivaju na interfaznim stanicama, i citološki uzorci su vrlo prikladni za taj tip analize.  Na odjelu za opću citologiju u rutinsku primjenu uvedena je detekcija delecije kratkog kraka kromosoma 17 – del(17p), na razmazima periferne krvi u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom.

• Stanični blokovi

  T

  ehnikom izrade staničnih blokova citološki materijal se zgušnjava, solidificira, fiksira i uklapa u parafinsku kocku. Dobiveni rezovi obrađuju se po imunokemijskim protokolima standardiziranim za histologiju. Stanični blokovi koriste se prvenstveno za diferencijalnu citodijagnostiku, određivanje tipa i podrijetla stanica te za određivanje prediktivnih tumorskih biljega.